Dokumenty do pobrania

Home

Dokumenty do przyjęcia

Do przyjęcia pacjentki do ZOL niezbędne jest dostarczenie kompletu następujących dokumentów:

Informacja dla pacjenta ubiegającego się o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego POBIERZ

Umowa o świadczenie usług opiekuńczo-leczniczych POBIERZ

Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego POBIERZ

Skierowanie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego POBIERZ

Wywiad pielęgniarski  POBIERZ

Zaświadczenie lekarskie  POBIERZ

Zaświadczenie lekarza psychiatry POBIERZ

Karta oceny świadczeniobiorcy kierowanego do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego POBIERZ

Wniosek o przyjęcie do Zakładu opiekuńczo-Leczniczego POBIERZ

Regulamin porządkowy POBIERZ

  1. Z wnioskiem o przyjęcie do Zakładu może wystąpić pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub opiekun prawny.
  2. Warunkiem przyjęcia do Zakładu jest złożenie kompletnej dokumentacji, obejmującej:
    • Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu,
    • Skierowanie do Zakładu opiekuńczo-leczniczego,
    • Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie,
    • Zaświadczenie lekarza psychiatry,
    • Kartę oceny świadczeniobiorcy w skali Barthel,
    • Wniosek o przyjęcie do Zakładu,
    • Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia,
    • Kopie dokumentów potwierdzających wysokość dochodów (np. decyzja ZUS, decyzja MOPR),
    • Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności (jeżeli dotyczy),
    • Aktualne wyniki badań: moczu, morfologii, OB, kreatyniny, poziomu cukru, CRP, poziomu białek, albumin oraz HBsAg, lub kartę leczenia szpitalnego, a w przypadku odleżyn – wymazu,
  3. Dokumenty potwierdzające uprawnienia szczególne (jeżeli dotyczy).
  4. Brak któregokolwiek z dokumentów uniemożliwia wpisanie pacjenta na listę oczekujących.
  5. W uzasadnionych przypadkach Zakład może żądać dodatkowej dokumentacji, o czym poinformuje osobę, składającą wniosek.
  6. Dokumenty o których mowa w pkt. 2 powyżej muszą zostać przedłożone w oryginale.
Skip to content